Cirurgia de alta tecnologia: Desafios a enfrentar

Por Mauro Pinho

Vivemos tempos fascinantes nas atividades cirúrgicas. Há exatos 30 anos, em 1987, Phillipe Mouret realizou a primeira colecistectomia através de uma videolaparoscopia com recursos eletrônicos, dando início a uma histórica revolução que transformou completamente a prática da cirurgia…e os cirurgiões.

Legítimos herdeiros dos cirurgiões-barbeiros, do século XVI, emblemáticamente associados desde então a atividades com incisões, sangue e sofrimento, fomos transformados, em um curto espaço de tempo, em profissionais que friamente controlam sofisticados equipamentos eletrônicos através de brilhantes telas nas quais executamos meticulosos procedimentos de elevado risco e precisão. Como resultados, oferecemos a nossos pacientes uma importante redução da dor e sofrimento.

É absolutamente necessário, no entanto, que tal transformação seja colocada em um contexto muito mais amplo, representado pelo grande impacto ocorrido neste mesmo período em práticamente todas as áreas de atividades humanas em consequência da revolução tecnológica. Em especial, é importante compreender que esta revolução, como qualquer outra, traz amplos benefícios associados a graves consequências, requerendo uma elevada capacidade de adaptação à nova realidade.

Thomas Friedman, autor de best-sellers como “O mundo é plano”, nos apresenta uma excelente análise em seu recente livro “Obrigado pelo atraso”, destacando que a principal característica dos tempos atuais é um alucinante ritmo de mudanças. E nos apresenta também sua mais assustadora consequência: a incapacidade humana de adaptar-se a esta velocidade, produzindo gerações cada vez mais rápidas de excluídos do mercado de trabalho. Da mesma forma, em janeiro deste ano, a renomada revista “Economist”, em um interessante artigo sobre mudanças tecnológicas, afirma que “quando a educação não segue o ritmo da tecnologia, o resultado é a desigualdade”.

Ensino, desigualdade, exclusão. Devemos extrapolar este raciocínio à cirurgia de alta tecnologia? Não temos dúvidas de que a resposta a esta pergunta é absolutamente afirmativa.

Preenchendo um espaço cada vez maior, anteriormente ocupado por nossas tradicionais pinças, tesouras e afastadores, a cirurgia mínimamente invasiva, seja endoscópica, laparoscópica ou robótica, trouxe consigo uma novidade: os Centros de Treinamento.

Voltemos por um instante às primeiras décadas do século passado. Antes dos avanços na anestesia, antibióticos e suportes ventilatórios, procedimentos de menor porte como hernioplastias e amputações eram aprendidos pelos jovens cirurgiões através do contato com seus mestres na prática diária, sem prazos ou programas pré-definidos para sua completa habilitação. A partir da década de 1940, a crescente complexidade e volume dos procedimentos levaram à necessidade de implantação de programas rígidos e formais, as Residências Médicas, assim denominadas em função do processo de imersão total durante alguns anos, nos quais a habilidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos é cuidadosa e progressivamente desenvolvida, sob estrita supervisão de cirurgiões experientes, zelosos pela qualidade e segurança do paciente.

Voltemos aos dias de hoje. Nos modernos Centros de Treinamento, complexas operações, como retossigmoidectomias ou gastrectomias videolaparoscópicas, são apresentadas em cursos de dois dias, incluindo em alguns casos  a simulação em animais. Na platéia, cirurgiões compartilham a frustração da dificuldade de reproduzi-las em sua prática diária devido à indisponibilidade de um preceptor durante sua curva de aprendizado, além da inexistência de equipamentos e materiais adequados em seus hospitais públicos com graves dificuldades econômicas.

Mesmo nos países mais desenvolvidos, a cirurgia de alta tecnologia desenvolve-se predominantemente em hospitais privados, onde existem condições financeiras para a aquisição dos modernos instrumentais, em sua maioria descartáveis de elevado custo. Às universidades ou hospitais de ensino permanece a importante função de formar novos cirurgiões dentro dos corretos e essenciais princípios básicos de cirurgia convencional, não havendo porém tempo ou disponibilidade econômica para que seus egressos apresentem uma habilitação compatível com a moderna cirurgia mínimamente invasiva.

Assim sendo, é importante reconhecer que o atual modelo de formação do cirurgião necessita uma cuidadosa reavaliação, uma vez que a constante aceleração da cirurgia de alta tecnologia é incompatível com um período único de treinamento restrito à Residência Médica no início da carreira. Por outro lado, cursos de curta duração em Centros de Treinamento, embora úteis e informativos, são insuficientes para o aprendizado efetivo dos cirurgiões na inexistência de uma estrutura de apoio posterior para que sua curva de aprendizado ocorra dentro dos parâmetros de segurança.

Neste sentido, entidades de caráter científico, como o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e as demais Sociedades de especialidades cirúrgicas podem desempenhar um importante papel regulatório, já em andamento por suas congêneres no exterior. Considerando que o frequente lançamento de novos procedimentos e instrumentais de alta tecnologia ocorre em sua maioria por iniciativa da própria indústria, caberia a estas sociedades cirúrgicas assumir o papel de definir prioridades e reais benefícios de cada técnica mediante estudos controlados, reduzindo o espaço para eventuais ações ‘pioneiras’ sem a devida fundamentação, e a pressão sobre os cirurgiões para um infindável esforço de atualização, nem sempre justificado.

Fazendo-se esta ressalva sobre a necessidade de um controle científico, deve-se no entanto reconhecer o papel da indústria hoje como a única fomentadora de treinamentos em cirurgias de alta tecnologia, uma vez que os tradicionais centros de ensino, como vimos, encontram-se em sua maioria impossibilitados de exercer esta função.

Assim sendo, seria benéfico para todos que estes recursos fossem investidos através de uma ação coordenada com as sociedades para um planejamento racional e científico de possíveis centros de desenvolvimento de novas técnicas, capazes de proporcionar um adequado treinamento de novos cirurgiões ou mesmo condições de apoios de preceptoria a nível regional para a realização destes procedimentos, considerando as evidentes dificuldades para treinamento de cirurgiões atuando em centros de menor volume ou estruturas mais deficientes.

Acreditamos que a expansão da adoção dos procedimentos cirúrgicos de alta tecnologia não irá ocorrer de forma automática e que, pelo contrário, a manutenção da atual situação irá levar a um quadro de crescente desigualdade e desequilíbrio na prática cirúrgica moderna, tendo como pior consequência a impossibilidade de extender seus benefícios a uma maior parte de nossa população.


10 anos de Videoatlas Lubeck: uma nova linguagem para uma nova cirurgia

Por Mauro Pinho e Miguel Pedroso

Atuando na manipulação de frágeis tecidos, o ato cirúrgico representa uma das mais perfeitas formas de intersecção entre a ciência e a arte. Apesar de basear-se em um grande volume de pesquisas e estudos, o sucesso de uma operação irá sempre depender, em última análise, da habilidade do cirurgião em executar precisos gestos manuais que incluem dissecções, incisões e suturas.

A partir dos procedimentos pioneiros há séculos atrás, tornou-se óbvia a necessidade de consolidar as novas técnicas operatórias através de registros que permitissem sua reprodução por outros cirurgiões. Devido á inexistência de recursos fotográficos à época, a solução encontrada baseou-se na elaboração de laboriosos desenhos nos quais demonstrava-se a sequência de procedimentos sobre os diferentes elementos anatômicos. Desta forma, surgiram os “atlas” cirúrgicos, guias essenciais para a formação dos cirurgiões até os dias de hoje, sejam estes versando desde simples exéreses ungueais até complexas ressecções hepáticas ou pulmonares. Com o advento posterior da fotografia, filmes e vídeos, estas demonstrações tornaram-se cada vez mais precisas e essenciais ao aprendizado cirúrgico.

A introdução da videolaparoscopia representou uma grande revolução, reduzindo o trauma cirúrgico e suas consequências. Entretanto, cabe-nos aqui analisar a grande transformação ocorrida no que diz respeito aos aspectos meramente técnicos do ato cirúrgico. A segurança do contato direto das mãos sobre os tecidos foi substituída pelas extremidades de pinças delgadas e longas tocando vísceras e vasos sanguíneos no interior de cavidades abdominais e torácicas fechadas. A abrangente visão de todas as ações cirúrgicas através de grandes incisões deu lugar a um campo ótico restrito ao trabalho do cirurgião, ocultando frequentemente as manobras de tração ou contenção executadas por seus auxiliares. A própria responsabilidade de visualizar os tecidos trabalhados foi inteiramente transferida para o auxiliar, levando a uma estranha e delicada parceria de mãos orientadas por olhos alheios.

E, desta forma, os cirurgiões perceberam que a simples observação de operações em imagens gravadas revelavam-se insuficientes para uma pronta reprodução do ato cirúrgico.

Agora, não mais basta um demonstrativo sobre o que fazer. Necessitamos agora mais informações, para compreendermos como fazer!

É necessária a percepção integrada de dois ambientes distintos, intra e extracavitários. Como posicionar a equipe em cada momento? Como melhor mobilizar a mesa cirúrgica para uma parceria ideal com a lei da gravidade, nossa auxiliar de grande valia? Como posicionar os diversos trocateres e como obter através deles ações otimizadas com nossos instrumentos?

Agora, não mais basta um demonstrativo sobre o que fazer. Necessitamos agora mais informações, para compreendermos como fazer!

E mais. Qual a melhor manobra ou triangulação para cada etapa ou ação? Como nos familiarizar com as imagens de uma nova anatomia, observada por ângulos até então inacessíveis, partindo de pontos de vista intracavitários ou retroperitoniais?

Foi exatamente visando atender a estas demandas que o Instituto Lubeck lançou em 2007 os seus primeiros VideoAtlas, inicialmente para a realização de colectomias direitas e retossigmoidectomias. Para isto, foi realizado um grande esforço no sentido de apresentar uma padronização rigorosa de sequência de etapas e respectivas apresentações expositivas, na forma de triangulações fácilmente memorizaveis e reprodutíveis. Nomenclatura de portais, identificação de pinças, direções de movimentos e trações, demonstração de planos de dissecção, e apresentação de referências anatômicas foram adicionadas a cada etapa, visando facilitar o aprendizado através de um processo descentralizado, ordenado e seguro.

Para nossa grande satisfação, tal iniciativa recebeu um excepcional apoio por parte dos colegas cirurgiões, contribuindo ao conjunto de esforços já então coletivamente realizados através de cursos, congressos e preceptorias para a expansão da cirurgia colorretal videolaparoscópica em nosso País, possibilitando o estabelecimento de uma verdadeira escola brasileira que muito nos orgulha.

Visando facilitar o acesso aos colegas destes VideoAtlas, promovemos uma gradual atualização de mídias desde os primeiros CD-ROMs, DVDs, website, iBook e mais recentemente lançando um aplicativo contendo todos os videoatlas, disponíveis para downloads gratuitos.

O sucesso da metodologia do VideoAtlas no ensino da cirurgia colorretal videolaparoscópica nos levou a ser solicitados para aplica-la a outros procedimentos cirúrgicos a serem realizados por especialistas de expressão nacional e internacional. A boa aceitação entre os colegas pode ser atestada pelos mais de 16 000 downloads de iBooks e 2 000 edições em aplicativos.

Acreditamos que iniciativas como esta possam contribuir para consolidar a padronização de procedimentos, possibilitando uma referência segura para uma melhor curva de aprendizado, em especial quando associadas a outras ações de ensino e treinamento, como cursos e preceptorias em suas diferentes formas.

Agradecemos ao convite da SOBRACIL para esta participação, reafirmando o objetivo do Instituto Lubeck em contribuir para a expansão da cirurgia minimamente invasiva afim de que um maior número de pacientes possa ter acesso a seus importantes benefícios.